O Hospital da Criança de Brasília José Alencar (HCB), unidade da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), realizou entre 22 e 24 de abril a ação educativa ‘Notificação Segura’. A iniciativa, conduzida pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), está alinhada ao planejamento estratégico de 2026, especificamente ao eixo temático de Cultura e Clima Organizacional.
A ação visa qualificar o entendimento sobre a notificação de incidentes e não conformidades como ferramenta estratégica de gestão de riscos. Em vez de uma lógica punitiva, adota uma abordagem formativa, ética e preventiva. Utilizando metodologias ativas como gamificação e simulações interativas, o treinamento envolveu profissionais das áreas assistencial, administrativa e de apoio. Em sete estações interativas, os participantes simularam situações reais do ambiente hospitalar, exercitando a identificação de eventos notificáveis e o uso de canais institucionais.
Laise Moreira, gerente de Qualidade e Segurança do Paciente do HCB, destaca que a notificação é essencial para o aprendizado organizacional. ‘Quando fortalecemos esse processo, ampliamos nossa capacidade de antecipar riscos e proteger o paciente’, afirma. Ela explica que o reconhecimento e análise de eventos adversos, incluindo near misses — falhas interceptadas antes de causar dano —, indicam maturidade institucional, criando um ambiente seguro para reportar e melhorar continuamente. A ação também reforçou conceitos de conduta ética, tecnovigilância e farmacovigilância, ampliando o foco na segurança de equipamentos e medicamentos.
De acordo com a Nota Técnica nº 5/2019 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o monitoramento de eventos danosos é prioridade, com notificação e investigação como etapas cruciais para melhorias nos serviços de saúde.
Vanderli Frare, diretora de Gestão de Pessoas e líder do OKR de Cultura e Clima Organizacional, enfatiza que a iniciativa constrói um ambiente de confiança e segurança psicológica. Muitos profissionais evitam notificar por medo de punições ou feedback pessoal, o que compromete os processos. ‘Queremos elucidar que os canais de notificação visam à segurança do paciente e à melhoria dos processos’, diz ela. Análises mostram que mais de 90% dos casos envolvem falhas de processo corrigíveis, não erros intencionais.
Resultados de pesquisas de Cultura de Segurança do Paciente (2024) e Clima Organizacional (2025) revelam o desafio da subnotificação, influenciada por medo e desconfiança. A Organização Mundial da Saúde (OMS), no Plano de Ação Global para a Segurança do Paciente 2021-2030, reforça a necessidade de liderança comprometida, transparência e aprendizado com erros, equilibrando não culpabilização e responsabilização.
Ao estimular engajamento e corresponsabilização, o HCB fortalece uma cultura de transparência, transformando a notificação em ato de compromisso com o cuidado seguro e a melhoria contínua na assistência pediátrica.
*Com informações da Agência Brasília
