A família de um bebê, de apenas 1 ano de vida, está lutando na Justiça para conseguir que o plano de saúde custeie o tratamento de órtese craniana, mais conhecida como “capacetinho”. Nascido em Brasília, com grave deformidade na cabeça, o pequeno João Gabriel precisa realizar o tratamento para que não tenha problemas futuros de saúde.
Nesta quarta-feira (12/7), o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT), julgará o recurso apresentado pelo plano de saúde contra a sentença de primeira instância que mandou o convênio arcar com o tratamento. Além disso, os familiares ainda pedem que o convênio de saúde seja condenado a pagar indenização por danos morais.
Mãe do bebê, a engenheira ambiental Jessica Fernandes Paiva, conta que logo aos três meses de vida, o bebê foi diagnosticado com plagiocefalia e braquicefalia, que consiste numa má formação do crânio, resultando na parte de trás da cabeça torta. A família está na torcida para que a disputa seja favorável.
“Isso mudou a nossa rotina e gerou preocupação e aflição na gente, […] A forma de arrumar a cabecinha do José seria usando o capacete, mas o Plano não quis arcar com esse tratamento, a gente entrou na Justiça, e vai ser julgado. Estamos na torcida para que a gente consiga que seja favorável para nós, porque o tratamento é eficaz, é importante, porque se no caso o José não usar capacete, ele pode ter problemas auditivos, na visão, pode ter problema respiratório e na arcada dentária”, explicou a mãe.
Disputa
O tratamento negado pelo plano de saúde da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) custa em torno de R$ 15,9 mil. A disputa se arrasta desde dezembro de 2021, quando o convênio negou o tratamento urgente à criança.
Em primeira instância, a Justiça do DF acatou as provas apresentadas pelo advogado Alfredo Lobo, representante do bebê no processo, e classificou como “abusiva e ilegal” a conduta da Cassi, que recorreu. Segundo a decisão, é “legítimo” o interesse do bebê em exigir a cobertura total do tratamento para a cura de sua doença, para se preservar a sua saúde da forma mais eficaz possível.
A criança foi diagnosticada, aos 3 meses de vida, com plagiocefalia e braquicefalia posicionais. São assimetrias cranianas, que, segundo exames e laudos médicos juntados aos autos, podem gerar graves problemas na saúde do bebê.
“O bebê tem o risco de perder parte da visão, ficar permanentemente com o rosto desproporcional, olhos e orelhas desalinhados, boca torta, problemas dentários e sofrer eternamente com dores decorrentes de tais desalinhamentos”, alertou o advogado, com base em exames e laudos médicos.
No processo, o advogado apresentou provas de que o tratamento com capacetinho “é a alternativa com menor custo, mais segura ao bebê e evitará uma intervenção cirúrgica invasiva e muito arriscada”. “Além de ter custo mais elevado para o próprio plano de saúde, o ato cirúrgico tem elevado risco de morte à criança”, disse Lobo.
Em relatório médico juntado ao processo, o médico neurocirurgião Luiz Márcio Marinho explica que o problema de saúde não tem consequências apenas estéticas. “A perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face”, afirmou. Segundo o laudo médico, “não se trata de tratamento experimental ou sem comprovação científica”.
Na primeira instância, a Justiça rechaçou a alegação da Cassi. O plano de saúde disse que a órtese craniana não está contemplada no rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, por isso, não faz parte da Tabela Geral de Auxílios (TGA) da Cassi.
No entanto, entendimento consolidado em julgamentos do TJDFT e do Superior Tribunal de Justiça (STJ) define como “abusiva” a recusa do plano de saúde de cobrir as despesas com órtese de caráter terapêutico, inclusive a órtese para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicionais.
Com a publicação da Lei 14.454 no Diário Oficial da União em setembro de 2022, foi definitivamente derrubado o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
O que diz a CASSI?
Ao Jornal de Brasília, a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi), informou em nota que “cumpriu rigorosamente o que consta no Regulamento do plano”, e que não há a previsão de cobertura para órteses (itens de uso temporário, como muletas, colares cervicais e o “capacete” em questão citado no processo judicial.
“Pelos planos de saúde, na medida em que tais materiais, inclusive as próteses (implantadas) somente têm obrigatoriedade de cobertura se vinculados a atos cirúrgicos. Não há, portanto, obrigatoriedade legal de fornecimento da órtese em discussão, o que inclusive vem sendo o entendimento reiterado do próprio judiciário, como demonstrado no julgamento desse caso em primeira instância”, disse o plano.
