A 4ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) confirmou a condenação de uma operadora de plano de saúde que negou cobertura para uma cirurgia vascular de urgência, invocando prazo de carência contratual. A empresa foi obrigada a custear o procedimento e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil ao beneficiário.
O beneficiário, com plano na modalidade ambulatorial e hospitalar, foi diagnosticado em agosto de 2025 com oclusão da artéria femoral, correndo risco de perda do membro inferior. O médico prescreveu angioplastia em caráter de urgência, mas a operadora recusou a cobertura, alegando que o contrato estava ativo há mais de 24 horas.
A 22ª Vara Cível de Brasília julgou o pedido procedente, autorizando o procedimento e fixando a indenização. A operadora recorreu, argumentando que a cobertura em urgências se limitava às primeiras 12 horas de atendimento, com base em resolução administrativa, e que sua conduta era exercício regular de direito contratual.
O colegiado rejeitou os argumentos, destacando que a lei federal que regula os planos de saúde estabelece prazo máximo de carência de 24 horas para urgências e emergências, tornando qualquer restrição mais severa ilegal. Além disso, a limitação de 12 horas aplica-se apenas a contratos ambulatoriais, e não ao hospitalar firmado pelas partes. A decisão enfatizou que a negativa de cobertura em emergência médica viola o arcabouço normativo de proteção ao usuário.
Quanto aos danos morais, o TJDFT seguiu o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que a recusa indevida em situações de urgência configura dano moral presumido, agravando o sofrimento do beneficiário em vulnerabilidade. O valor de R$ 5 mil foi mantido por sua proporcionalidade e razoabilidade. A decisão foi unânime.
Com informações do TJDFT
