CLÁUDIA COLLUCCI
SÃO PAULO, SP (FOLHAPRESS)
Uma boa experiência com o médico ou o serviço de saúde habitual pode ter efeitos opostos sobre o uso de hospitais por cidadãos brasileiros mais velhos com várias doenças crônicas, dependendo de onde eles são atendidos.
No SUS, quanto melhor a avaliação da atenção primária, mais fraca é a ligação entre ter múltiplas doenças e ser internado. Na saúde suplementar acontece o contrário.
É o que mostra estudo publicado na revista The Lancet Regional Health – Americas, liderado por pesquisadores do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), com participação da UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais), da Fiocruz e de universidades americanas.
O estudo analisou dados de 9.058 pessoas com 50 anos ou mais, com idade média de 66 anos. Elas participaram da rodada de 2019 a 2021 do Elsi-Brasil (Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros), amostra representativa dessa faixa etária no país.
Para os autores, a explicação sobre essas diferenças está na organização dos dois sistemas. No SUS, a Estratégia Saúde da Família funciona com equipes multiprofissionais responsáveis por uma população definida em um território.
“A atenção primária no SUS tem uma ação mais proativa. Ela não fica esperando. Tem metas a cumprir, coordenação do cuidado, visitas com intervalo pré-definido”, diz o geriatra Márlon Juliano Romero Aliberti, professor colaborador da FMUSP e um dos autores do trabalho. Pesquisas anteriores já haviam associado a expansão do programa à queda de internações evitáveis.
Na saúde suplementar, o acesso direto a especialistas, exames e hospitais é mais comum. O médico de referência tende a ser porta de entrada para outros serviços, e não coordenador do cuidado. Nesse contexto, uma avaliação positiva pode refletir conveniência e rapidez nos encaminhamentos. O pagamento por procedimento também pode estimular intervenções em detrimento do acompanhamento.
Para o idoso, isso tem custo. Ele costuma passar por dois ou três médicos ao mesmo tempo e chega ao pronto-socorro sem as receitas de todos os remédios, diz Aliberti.
Um atendimento focal, num único momento, é praticamente tudo o que não deve ser feito para a pessoa idosa. Ela tem de duas a três vezes mais efeitos adversos de medicamentos, e quem atende de forma pontual não acompanha o que acontece semanas depois.
“No adulto, você diagnostica uma pneumonia, dá antibiótico e trata. O idoso descompensa a memória, aumenta o risco de queda, perde força muscular. Se você não olha, ele volta, cai, quebra o fêmur, volta pior. O problema agudo é só a ponta do iceberg”, explica.
Segundo o médico Fabiano Guimarães, diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, um paciente com várias doenças crônicas não precisa simplesmente de mais consultas, mas sim de uma equipe que seja capaz de interagir com essas diferentes necessidades, que o ajude a fazer escolhas, que o acompanhe ao longo do tempo e que evite que o cuidado vire somente uma soma de intervenções desconectadas.
Na sua avaliação, no sistema suplementar, mesmo com o médico de referência bem avaliado, o cuidado está inserido em uma rede muito fragmentada. “O desafio não é oferecer cada vez mais procedimentos para as pessoas que têm cada vez mais doenças, mas construir sistemas que sejam capazes de cuidar dessas pessoas de maneira integrada ao longo do tempo.”
No estudo, foi considerado com multimorbidade quem relatou ao menos 2 de 13 doenças crônicas, como hipertensão, diabetes, artrite, depressão, insuficiência cardíaca e câncer. A condição atinge 38% dos entrevistados e cresce com a idade.
São menos de 30% entre os que têm de 50 a 59 anos e mais da metade entre os que têm 90 anos ou mais. A hipertensão foi a doença mais comum (52,4%), seguida de artrite ou reumatismo (20,2%) e diabetes (18,4%), segundo a pesquisa.
Valdivia Ferreira Dias, 73, tem reumatismo e hipertensão. É acompanhada pelo ambulatório do idoso da USP, em São Paulo, onde passa por consulta a cada seis meses e faz exames. Ela diz que, apesar de ter limitações para andar, controla a dor com medicações e compressas de água quente. “Só pioro quando fico muito tempo sentada.”
No ano anterior à entrevista, 12,5% dos participantes foram a um pronto-socorro e 6% foram internados ao menos uma vez. Mesmo descontados fatores como idade, sexo, escolaridade e limitações físicas, quem tinha multimorbidade foi cerca de duas vezes mais à emergência e foi internado três vezes mais que os demais. “Tanto o sistema público como o suplementar ainda não conseguem conter isso”, afirma Aliberti.
Os entrevistados também deram uma espécie de nota, de 0 a 12, ao serviço de saúde que costumam usar, seja o posto ou o médico do plano. A pontuação considera se é fácil marcar consulta, se a pessoa é atendida pelo mesmo profissional, se ele escuta e explica bem e se resolve os problemas e orienta os encaminhamentos. Usuários de planos deram notas mais altas que os do SUS.
Os pesquisadores então verificaram se uma nota melhor ajudava a evitar que os pacientes com várias doenças fossem parar no hospital. No SUS, ajudava. Quanto mais bem avaliado o serviço, menor era a diferença de internações entre quem tinha várias doenças e quem não tinha.
Nos planos de saúde ocorreu o oposto. Entre idosos com várias doenças, a chance de internação foi de cerca de 1% entre os que deram nota zero ao atendimento a cerca de 15% entre os que deram nota máxima. As idas ao pronto-socorro seguiram a mesma tendência.
Aliberti diz que isso não significa que um bom médico no plano provoque internações. “No sistema público, a efetividade atenuou as internações. No privado, não atenuou.”
Ele afirma que nem toda internação evitada é um ganho. “Não posso afirmar que toda internação que o SUS abrandou não precisaria ter acontecido.” Mas ele lembra que quando o paciente piora de vez acaba indo ao hospital de uma forma ou de outra.
Os autores defendem mais investimento em cuidado contínuo e feito em equipe no SUS. Para os planos, sugerem incentivos à coordenação, como fluxos de encaminhamento mais claros e prontuários que conversem entre si.
Aliberti vai além e defende mudar a forma de remuneração na saúde suplementar, valorizando consultas mais longas, acompanhamento regular e desfechos como o controle da pressão e do diabetes e a redução de internações. “Com o envelhecimento da população, a conta não vai fechar. O hospital é feito para ter alta tecnologia, para ser caro. A gente tem que cuidar do paciente antes de ele descompensar.”
No SUS, ele diz, o risco é perder a vantagem por falta de investimento, com equipes sobrecarregadas e alta rotatividade de médicos. “Hoje a atenção primária é vista pelo médico recém-formado como um espaço intermediário”, afirma.
A conclusão mais ampla do estudo é que melhorar a experiência do paciente não basta sem mecanismos que garantam continuidade e organizem o percurso dele pelo sistema de saúde.
O estudo tem limitações. Entre elas está o fato de que, por ser transversal, não permite afirmar que uma coisa causa outra. O caminho pode ser o inverso: quem foi internado passa a ver mais o médico e a avaliá-lo melhor.
Outra questão é que pacientes mais graves da rede privada podem procurar mais o médico, avaliá-lo melhor e, ainda assim, usar mais o hospital por estarem mais doentes.
