A 6ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) manteve, por unanimidade, decisão que condenou a Central Nacional Unimed a ressarcir valores pagos e a indenizar, por danos morais, uma beneficiária grávida de gêmeos que teve exames, procedimentos e internação não autorizados pela operadora de saúde.
A empresa deverá ressarcir todos os valores dos procedimentos obstetrícios e seus desdobramentos que seriam cobertos pelo plano contratado e foram custeados pela autora, conforme comprovantes de pagamento, abatido o percentual de coparticipação. Além disso, terá de pagar danos morais no valor de R$ 10 mil.
Segundo o processo, à época dos fatos, a autora estava grávida de gêmeos, numa gestação de alto risco, em razão da diabete mellitus gestacional. Por isso, foram prescritos exames pré-natais, cesariana e laqueadura tubária bilateral. Informa que houve negativa de atendimento para os referidos exames e as consultas, os quais teve que custear. Afirma, ainda, que houve demora de cinco horas para autorização de internação no dia do parto.
Na análise da magistrada, as reiteradas negativas de atendimento pelas clínicas/hospitais supostamente credenciadas da Unimed demonstram falha na prestação do serviço. “A conduta abusiva da Operadora de plano de saúde em não disponibilizar os meios para o beneficiário ter acesso aos serviços contratados enseja a obrigação de reembolsar as despesas médicas suportadas pelo segurado”.
Em sua defesa, o convênio afirma que houve negativa de atendimento apenas para coberturas no Novo Gama/GO, pois o plano de saúde é de abrangência municipal. Afirma que atendeu a beneficiária e realizou o agendamento de consulta e exame e, ainda, disponibilizou a rede credenciada. Destaca que não houve negativa ou atraso para autorização dos procedimentos e que não é plausível a realização dos exames de forma particular, uma vez que a autora tinha rede credenciada a seu dispor. Alega que não pode ser responsabilizada pela agenda das clínicas/médicos, uma vez que os profissionais possuem agendas próprias e, por vezes, o atendimento não pode ser feito de forma imediata.
Ao analisar os documentos, a Desembargadora relatora verificou que, embora a autora tenha recebido informações sobre a rede credenciada, houve várias recusas dos prestadores, em diferentes clínicas, quanto aos exames solicitados. Além disso, ficou comprovado que a paciente arcou com diversas despesas médicas que, segundo as condições contratuais do plano de saúde, deveriam ter sido integralmente suportadas pela ré.
De acordo com o processo, a autora se viu na necessidade de buscar consulta no Hospital Regional de Santa Maria, diante da insegurança de não ser atendida pelos hospitais particulares conveniados. “O conjunto probatório demonstra a falta de autorização do convênio para os exames solicitados ou a inexistência de rede credenciada, apesar da indicação da própria apelante-ré. Além disso, percebe-se verdadeira peregrinação da autora por todo o Distrito Federal e entorno em busca de atendimento médico, passando por clínicas no Plano Piloto, Sobradinho, Santa Maria, Riacho Fundo, Taguatinga e Novo Gama – GO”, destacou a julgadora.
Por fim, a magistrada ressaltou que os procedimentos que a beneficiária necessitou têm custos vultosos para sua condição econômica e “certamente a necessidade de obter esse valor causou angústia a ela e à sua família”. Portanto, “A negativa de cobertura a procedimentos médicos indicados à paciente exorbitou o mero aborrecimento e angústia para caracterizar evidente violação aos seus direitos de personalidade”.
