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Saiba o que os planos de saúde cobrem e o que não em caso de contágio pela covid-19

Derrubada da obrigatoriedade dos testes de sorologia causou dúvidas na população

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Após o teste de sorologia ter sido incluído no rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde no dia 29 de junho por determinação judicial, essa exigência foi derrubada nesta quarta-feira (15/07) pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) na justiça após decisão liminar.  

A ANS argumenta que os testes sorológicos IgM e IgG para a COVID-19 não correspondem ao denominado “padrão ouro”, que era definido pela comunidade científica e OMS. Logo, a inclusão dos testes necessitaria de mais estudos técnicos para que possam apontar sua adequação. 

Outro motivo alegado é o fato dos testes igM e igG proporcionarem a identificação de anticorpos, mas não garantirem que a pessoa possua outros coronavírus não causadores da COVID-19. O falso negativo pode promover uma ideia errônea de que o paciente esteja saudável e, assim, levar uma vida normal, colocando em risco a si mesmo e as demais pessoas.  

Abaixo, Marcelo Leite, advogado do escritório Santos Perego & Nunes da Cunha Advogados Associados, esclarece algumas dúvidas sobre o que os planos devem cobrir, o que não está assegurado, dentre outros questionamentos.  

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1 – Muitos usuários de planos de saúde não sabem ao certo ao que tem direito e ao que não diante de um contágio de Covid. Caso isso venha a ocorrer, quais seriam esses direitos que os consumidores têm, explicados em um passo a passo, do tipo: peguei Covid, e agora? 

O primeiro passo é consultar um médico, pois apenas o profissional de saúde será capaz de identificar, com precisão, os sintomas e sua gravidade. O médico fará a solicitação de exame para detecção de COVID, podendo ser o exame RT-PCR, denominado “padrão-ouro”, que por estar incluído no rol de procedimentos mínimos obrigatórios, não acarretará em custo adicional para o beneficiário do plano. Com o diagnóstico, caso os sintomas sejam leves, haverá a prescrição de medicamentos para amenizar os sintomas (normalmente antitérmicos e analgésicos) e recomendação de isolamento domiciliar (contato com a menor quantidade possível de pessoas e extremo cuidado na higiene e objetos pessoais), até o fim dos sintomas e realização de novo exame. Já os pacientes mais graves serão hospitalizados e realizado tratamento para os sintomas. Contudo, é importante que o consumidor verifique junto à operadora qual o fluxo adotado, se informando sobre locais (rede credenciada ou de referência) e demais orientações de atendimento. 

2- A operadora pode cancelar o contrato de quem está inadimplente? 

Em regra, sim, conforme prevê o art. 13 da Lei 9.656/98, caso haja inadimplência, nos últimos 12 meses, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, o contrato poderá ser cancelado desde que o consumidor seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. Contudo, vale destacar que é proibida a rescisão ou suspensão unilateral do contrato por iniciativa da operadora, qualquer que seja o motivo, durante a internação de titular ou de dependente. Em planos coletivos, as condições para exclusão do beneficiário em função de inadimplência junto à pessoa jurídica contratante devem estar previstas em contrato. Antes da rescisão, o beneficiário tem direito a todos os procedimentos contratados, não podendo ter nenhum atendimento negado ou mesmo ser constrangido por estar inadimplente com a mensalidade do plano.  

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No Congresso Nacional tramitam projetos de lei para modificar a atual legislação, porém ainda não houve avanço. Todavia, alguns estados e municípios tem legislado nesse sentido, como no caso do Rio de Janeiro (Lei estadual 8.811/2020), onde foi aprovada lei proibindo a suspensão ou o cancelamento dos planos de saúde por falta de pagamento durante a situação de emergência ocasionada pelo novo coronavírus, ocorre que esse tipo de legislação tem sido objeto de discussão quanto a sua constitucionalidade, uma vez que poderia ferir a competência privativa da União para legislar sobre Direito Civil e Comercial (artigo 22, incisos I e VII, da Constituição Federal). 

3- O paciente que precisar fazer o exame para covid-19 fora da rede credenciada tem direito ao reembolso?    

Sim. Havendo indisponibilidade na rede credenciada, é direito do paciente realizar o exame e ser reembolsado, decotada coparticipação, caso haja. 

4- Caso o usuário do plano precise de internação por qualquer motivo, inclusive para tratamento da doença causada pelo coronavírus e não houver leito disponível na rede credenciada do plano de saúde. Quais são os direitos?   

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Para este cenário existe a Resolução Normativa nº 259 da ANS, que determina que caso não haja disponibilidade de tratamento na rede credenciada, a operadora deve garantir o atendimento por outro prestador, arcando com os custos do tratamento, inclusive de transporte do paciente. 

Caso a operadora não atenda em tempo hábil e o paciente seja obrigado a arcar com os custos do atendimento, a operadora deve reembolsá-lo integralmente, inclusive com as despesas de transporte. 

5 – Como fica a situação de quem está cumprindo a carência e necessita de atendimento médico por causa do novo coronavírus? 

A legislação define que as carências não são exigidas por tipo de doença, mas de acordo com o tempo de contratação do plano. Assim os planos de saúde podem exigir o cumprimento dos prazos de carência que, de acordo com a lei, são os seguintes: 

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  • Atendimento em urgência e emergência: 24 horas 
  • Demais coberturas: 180 dias 
  • Parto a termo: 300 dias

Portanto, mesmo para os casos de coronavírus, aplica-se o período de carência, todavia, nos casos mais graves, a depender do quadro clínico, caso o paciente precise de internação, será considerado como tratamento de urgência/emergência, devendo apenas ultrapassar a carência mínima de 24 horas prevista em lei. 




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